Dokumentation im Pflegebereich – Teil 2

Jede Pflegefachkraft wird es kennen: Der Dokumentationsaufwand bei Neuaufnahmen von Patient:innen und Bewohner:innen ist enorm groß und benötigt viel Aufmerksamkeit und Zeit. Ressourcen, die wir in der Pflege momentan nur allzu selten in ausreichendem Maße zur Verfügung haben. Dennoch: eine gute und umfangreiche Pflegedokumentation ist obligat und gehört ganz klar zu unseren Aufgaben als Pflegefachkraft.

Seit 1985 fordert das Krankenpflegegesetz, dass Pflege prozesshaft stattzufinden hat. Das Sozialgesetzbuch (SGB) verlangt in § 137 eine Qualitätssicherung in Form einer Pflegedokumentation. Somit besteht nicht nur eine begründete Empfehlung zur Durchführung einer Dokumentation in der Pflege, sondern explizit eine Verpflichtung durch den Gesetzgeber.

Welche Daten werden im Rahmen der Pflegedokumentation erhoben?

Das Stammdatenblatt bildet die Grundlage der Pflegedokumentation. Dieses Formular ist nach dem Krankenhaus behandlungsvertrag das erste Dokument, welches wir Pflegefachkräfte gemeinsam mit dem Patienten oder der Patientin ausfüllen. Es umfasst alle wichtigen Personendaten wie z.B. den vollständigen Vor- und Zunamen, das Geschlecht, das Geburtsdatum, die Informationen zur Krankenversicherung und Pflegegrad, Familienstand und Religionszugehörigkeit. Dazu kommen dann noch gesundheitsrelevante Informationen wie z.B. wichtige Vorerkrankungen, bekannte Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten, bisherige Medikation und eine Auskunft über den aktuellen Gesundheitszustand.

Die pflegerelevanten Daten werden im Rahmen einer umfassenden Pflegeanamnese aufgenommen und im Laufe der Betreuung des Patienten oder der Patientin durch die Pflegenden ergänzt. Es werden alle Informationen zusammengetragen, die die Ressourcen, die Bedürfnisse und die Schwierigkeiten des Patienten betreffen. Anhand dieser Daten sind die Pflegefachpersonen dann in der Lage einen auf den Pateinten zugeschnittenen Pflegeplan zu erstellen. Dieser wird im Verlauf der Betreuung immer wieder aktualisiert und an die neuesten Gegebenheiten angepasst. Hierzu gehören auch diverse Assessmentinstrumente wie beispielsweise die Dekubitus-Skala oder die Schmerzskala.

Auch Medikamentenpläne und Details zur Medikation gehören zu diesem Teil der Dokumentation dazu.

Die pflegerelevanten Daten werden nun noch durch die biografischen Daten des Patienten oder der Patientin ergänzt. Sie umfassen alle Informationen, die sich aus der persönlichen Geschichte des Patienten ergeben und die dadurch auch die Pflegeanforderungen beeinflussen. Nur wenn Pflegefachkräfte auch die Gewohnheiten, Vorlieben und Abneigungen des Patienten kennen, können sie eine an die Bedürfnisse des Patienten adaptierte Pflege leisten. ^[1]https://www.ppm-online.org/pflegestandards/qualitaetsmanagement/pflegedokumentation/#was-versteht-man-unter-dokumentation-im-pflegebereich

Welche Dokumente gehören denn in die Pflegedokumentation?

^[2]https://flexikon.doccheck.com/de/Pflegedokumentation

Eine optimale und umfassende Pflegedokumentation ist haftungsrechtlich relevant für jeden Dienstleister in der Pflege. Durch eine unzureichende Pflegedokumentation im Pflegeverlauf, werden die erbrachten Pflegeleistungen und pflegerischen Maßnahmen nicht vollständig wiedergegeben. Diese Faktoren führen in der Konsequenz oftmals zu Fehlern im Pflegeprozess und bedeuten für jede Pflegeeinrichtung ein erhöhtes Haftungsrisiko. ^[3]https://www.ppm-online.org/pflegestandards/qualitaetsmanagement/pflegedokumentation/

Welche Anforderungen werden an eine optimale Pflegedokumentation gestellt?

Die Pflegedokumentation wird vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) im Rahmen der Qualitätssicherung überprüft. Des Weiteren spielt sie bei der Beweislast in rechtlichen Auseinandersetzungen eine wichtige Rolle.

Um eine rechtlich einwandfreie Pflegedokumentation zu erstellen, müssen bestimmte Formalien eingehalten werden:

• Die Dokumentation muss zeitnah zur Durchführung der Pflegemaßnahme erfolgen.
• für handschriftliche Dokumentationen muss ein dokumentenechter Stift verwendet werden (z.B. ein Kugelschreiber)
• Zu jeder Dokumentation muss das Datum und die Uhrzeit vermerkt werden.
• Berichte und Kommentare sollten möglichst wertfrei und objektiv formuliert werden.
• Fehlerhafte Einträge werden nur mit einer dünnen Linie durchgestrichen, sodass der Eintrag leserlich bleibt.

Von nachträglichen Abänderungen, der Verwendung von Tipp-Ex-Farbe oder dem Überkleben von geschriebenen Sätzen sollte abgesehen werden, denn diese Aktionen fallen unter die Begrifflichkeit der Urkundenfälschung. ^[4]https://www.forum-verlag.com/blog-gp/pflegedokumentation

Wer darf denn im Sinne des Datenschutzes Einsicht in die Pflegedokumentation erhalten?

Dieses Thema ist ein heißes rechtliches Eisen. Grundsätzlich erscheint logisch, dass die Pflegeplanung demjenigen gehört, dessen Daten in ihr verankert sind. Das ist allerdings ein Trugschluss. Die Pflegedokumentation bildet die Arbeitsgrundlage für das Pflegepersonal und ist gemeinsam mit der ärztlichen Dokumentation Informations- und Austauschmöglichkeit für alle Professionen, die den Patienten betreuen. Die Pflegedokumentation ist ein Arbeitspapier des Leistungserbringers, das er als Tätigkeitsnachweis und zum Festhalten von Sachverhalten erstellt und gilt als Urkunde. Dementsprechend ist der Leistungserbringer (z.B. Krankenhaus oder Pflegeheim) der Eigentümer der Pflegedokumentation.
Die Daten allerdings stammen vom Patienten/ von der Patientin oder vom Bewohners/ von der Bewohnerin und gehören nicht dem Leistungsträger.

Es gibt datenschutzrechtlich mehrere Berechtigungen und vielfache Beschränkungen, was den Umgang mit persönlichen Daten angeht. So setzen die Datenschutzgesetze bestimmte Schranken für das Erfassen, Verwerten und Weitergeben persönlicher Daten.

Wer ist denn nun also berechtigt?

• der Patient oder Bewohner selbst (Art. 1 Abs. 1 und Art. 2 Abs. 1 Grundgesetz (GG); § 810 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB); § 34 Bundesdatenschutzgesetz (BDatenSchG); der Heim- oder Krankenhausbehandlungsvertrag; die Berufsordnung der Ärzte)
• Angehörige oder Vertrauenspersonen mit einer Vollmacht, die die gesundheitliche Sorge mit einschließt (vorzugsweise verschriftlicht, da mündliche Vollmachten angezweifelt werden können)
• eine gesetzlicher Betreuer / gesetzliche Betreuerin (ein gerichtlicher Beschluss ist gleichwertig einer Vollmacht durch die zu pflegende Person)
• behandelnde Ärzte:innen (sowohl hausärztlich, als auch im Krankenhaus oder in einer Pflegeeinrichtung)
• Einrichtungsträger (zur Sicherstellung und Überprüfung der ordnungsgemäßen Pflege und für Weisungen im Sinne des Arbeitsrechts)
• Mitarbeiter des Einrichtungsträgers (Hier gilt: Ohne rechtlichen Grund, besteht kein Anspruch auf Einsicht in die Unterlagen. Dementsprechend haben nur diejenigen Mitarbeiter einen rechtlichen Anspruch auf Einsicht, die den Patienten unmittelbar betreuen und die Dokumentation auch selbst ausführen)
• Aufsichtsbehörden (Doch: Krankenkassen z.B. haben nur den Anspruch auf die Einsicht in die Leistungsnachweise, nicht die Dokumentation insgesamt)
• der MDK (nach § 104 SGB XI unter Wahrung der Datenschutzbestimmungen) ^[5]https://www.biva.de/dokumente/broschueren/Pflegedokumentation-rechtliche-Grundlagen.pdf

Alle anderen Personen dürfen ohne Zustimmung des oder der Betroffenen keine Einsicht in die Pflegedokumentation nehmen.