Was versteht man unter Dokumentation im Pflegebereich?
Die Dokumentation von Informationen ist im Pflegebereich neben der eigentlichen Pflege am Patienten die zweitgrößte Aufgabe. Sie setzt sich aus verschiedenen und komplexen Daten zusammen, die gemeinsam eine solide Informationsbasis für die professionelle Pflege von Patienten bilden. Ziel ist dabei, auf Basis der erhobenen Daten und Informationen eine sach- und fachgerechte Pflegeplanung zu erstellen, die es ermöglicht, erreichbare Pflegeziele zu definieren und einen professionellen Pflegeprozess sicherzustellen. [1]https://www.ppm-online.org/pflegestandards/qualitaetsmanagement/pflegedokumentation/#was-versteht-man-unter-dokumentation-im-pflegebereich
Warum genau ist eine gute Dokumentation in der Pflege so wichtig?
Die Betreuung eines Patienten oder Bewohners ist in den allermeisten Fällen eine multiprofessionelle Aufgabe. Das heißt, dass viele verschiedene Menschen unterschiedlicher Berufsprofessionen für und mit diesem Patienten gemeinsam daran arbeiten, zu einer Verbesserung oder Aufrechterhaltung seiner Gesundheitssituation beizutragen.
Und all diese Fachpersonen können nur dann zu einem professionellen Pflegeprozess beitragen, wenn alle die gleichen, möglichst detaillierten Informationen zu dem Patienten vorliegen haben und auf dieser Informationsbasis die Betreuung des Patienten planen und umsetzen können.
Im Hinblick auf die Pflege bedeutet dies, dass der Austausch relevanter Informationen zwischen Kolleg:innen der Schlüssel für eine funktionierende Pflege und die Vermeidung von Pflegefehlern ist. Die Wichtigkeit einer gründlichen Dokumentation zeigt sich nochmal besonders in Zeiten des Personalmangels. Beispielsweise dann, wenn Dienstübergaben aus Zeitmangel nur sporadisch oder gar nicht möglich sind. Wenn gut dokumentiert wurde gehen trotzdem keine Informationen verloren, weil der nachfolgende Kollege in der Pflegedokumentation alle relevanten Informationen nachlesen kann.
Die Dokumentation in der Pflege ist die einzige verlässliche Möglichkeit, um Informationen über die Pflegebedürftigen weiterzugeben und bei Bedarf auch später noch nachvollziehen zu können, wie und warum diese Informationen im Pflegeverlauf entstanden sind. Die Voraussetzungen hierfür sind, dass die Dokumentationen zum einen gelesen werden und dass zum anderen alles im Formularsystem festgehalten wird, was wichtig ist. [2]https://www.ppm-online.org/pflegestandards/qualitaetsmanagement/pflegedokumentation/#was-versteht-man-unter-dokumentation-im-pflegebereich
Gibt es darüber hinaus noch Gründe, die für eine gründliche Pflegedokumentation sprechen?
Durch die schriftliche Fixierung aller pflegerischen Maßnahmen können die Pflegekräfte genau analysieren, welche Tätigkeiten bei dem Betroffenen zu einer Verbesserung des Gesundheitszustandes geführt haben. Jeder Pflegefachperson kann den Pflegeprozess in diesen Dokumenten exakt nachvollziehen. Die Datenerfassung erleichtert nicht nur die Planung der Pflegemaßnahmen, sondern auch die Arbeit der behandelnden Mediziner oder Therapeuten. Auf diese Weise können auch ärztliche und rehabilitative Schritte noch besser den Bedürfnissen der Patienten oder Bewohner angepasst werden.
Haben Pflegekräfte in Deutschland eine Dokumentationspflicht?
Ganz klar: JA!
Die Entwicklung des Dokumentationsrechts in Deutschland ist noch gar nicht so alt. Pflegerische Dokumentation gab es über viele Jahrhunderte gar nicht und selbst die ärztliche Dokumentation hatte bis in die 1970er Jahre hinein eher den Stellenwert einer „Gedächtnisstütze“.
1976 änderte sich das. In diesem Jahr legte der Bundesgerichtshof mittels eines richterlichen Urteils fest, dass Ärzte im Rahmen des Patientenbehandlungsvertrages die Pflicht haben, ihre Handlungen zu dokumentieren. Der Patient schließt den Behandlungsertrag zwar mit dem Krankenhausträger als Vertragspartner ab, jedoch fungiert der behandelnde Arzt als „Erfüllungsgehilfe“ des Krankenhausträgers und übernimmt in diesem Rahmen die Dokumentationspflicht. Im sogenannten „Dammschnitturteil“ forderte dann der BGH darüber hinaus, dass der Arzt im Haftungsprozess anhand der Patientenakten beweisen musste, dass er den Patienten kunstgerecht behandelt hatte. Diese Entwicklung wurde dann für den pflegerischen Bereich durch den BGH in Urteilen vom 18.03.1986 und dem Urteil vom 02.06.1987 ergänzt, wonach die sach-gerechte Pflege, Betreuung und Versorgung des Patienten durch eine geeignete Pflegedokumentation darzulegen und zu beweisen ist. [3]https://www.thieme.de/de/pflege/rechtliche-aspekte-der-pflegedokumentation-13345.htm
Dies hat zur Folge, dass die Dokumentation beider Berufsgruppen nun gleichwertig sind und obligat im Rahmen der Berufsausübung.
Zum Abschluss des ersten Pflegedokumentationsteils, werfen wir noch einen Blick auf die gesetzlichen Grundlagen, die unsere Dokumentationspflicht stützen:
