Wie finanzieren sich Krankenhäuser?

Heute möchte ich versuchen, euch möglichst einfach verständlich zu erklären, wie sich unsere Krankenhäuser in Deutschland finanzieren und um was es eigentlich geht, wenn von der „Wirtschaftlichkeit“ eines Krankenhauses gesprochen wird.

Hierzulande gibt es ungefähr 2000 Klinken mit unterschiedlichsten Schwerpunkten.

Ist Krankenhaus gleich Krankenhaus?

Nein. Da gibt es große Unterschiede.

Hinter dem Betrieb eines Krankenhauses steht der Krankenhausträger. Im Sinne des Gesetzgebers ist ein Träger eine natürliche oder juristische Person, die für den Betrieb oder die Bewirtschaftung eines Krankenhauses zuständig ist. Unabhängig von ihrer Trägerschaft besitzen zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich eine Zulassung zur Abrechnung mit der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gemäß § 108 SGB V.

Welche Krankenhausträger gibt es denn überhaupt?

Öffentliche Krankenhausträger

Bei öffentlichen Krankenhausträgern handelt es sich um Körperschaften, Anstalten oder Stiftungen des öffentlichen Rechts. Dies bedeutet, dass bspw. der Bund oder die Länder als Träger eines Krankenhauses fungieren. Dabei können sie in öffentlich-rechtlicher (z.B. Zweckverband, Stiftung, Regie- oder Eigenbetrieb), aber auch in privatrechtlicher Form (z.B. GmbH) betrieben werden. ^[1] … Continue reading

Freigemeinnützige Krankenhausträger

Freigemeinnützige Träger sind beispielsweise die Arbeiterwohlfahrt, das Deutsche Rote Kreuz oder auch die evangelische oder katholische Kirche. Die Arbeit von Kliniken dieser Trägerschaft basiert auf dem Grundsatz der Freiwilligkeit und Gemeinnützigkeit. Es besteht keinerlei Absicht der Gewinnerzielung. Vielmehr ist die Zielsetzung die Deckung der Betriebskosten. Freigemeinnützige Krankenhäuser müssen zumeist weder Körperschafts-, noch Gewerbe-, Umsatz- oder Grundsteuer zahlen. ^[2]https://reimbursement.institute/glossar/krankenhaustraeger/

Private Krankenhausträger

Diese Träger entsprechen natürlichen Personen, juristischen Personen des Privatrechts oder (teil-)rechtsfähigen Gesamthandsgemeinschaften des privaten Rechts. Hier ist oft die Gewinnerzielung oberste Prämisse. Das Geschäftsmodell ist darauf ausgerichtet, mehr zu erwirtschaften, als zur Deckung der Betriebskosten benötigt wird. Für den Betrieb eines Krankenhauses in privater Trägerschaft bedarf es einer Konzession gemäß §30 Gewerbeordnung (GewO). Diese soll absichern, dass Patienten trotz der Gewinnprämisse adäquat versorgt werden.

Privatklinik

Privatkliniken müssen vom regulären gesundheitlichen Versorgungssystem insofern abgegrenzt werden, als dass diese keine Zulassung zur Abrechnung ihrer Leistungen über die GKV im Sinne des §108 SGB V besitzen und daher nicht zur Teilnahme an der gesetzlichen Gesundheitsversorgung berechtigt sind.^[3]https://reimbursement.institute/glossar/krankenhaustraeger/

Wer plant die Versorgung rund um die Krankenhäuser in Deutschland?

Die Verantwortung für die Krankenhausplanung liegt in Deutschland bei den Bundesländern. Ziel der Krankenhausplanung ist die Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung durch Krankenhausbehandlung. Die Krankenhausplanung in den Ländern erfolgt über Landeskrankenhauspläne und Investitionsprogramme auf der gesetzlichen Grundlage des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie landeseigener Krankenhausgesetze.

Die Landeskrankenhauspläne stehen in unmittelbarem Zusammenhang mit der Krankenhausfinanzierung. In Deutschland verpflichtet § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) die Krankenkassen mit den Krankenhäusern, die im Plan eines Landes aufgenommen worden sind, Budgetverhandlungen zu führen. Dies wird als Kontrahierungszwang bezeichnet. Bei der Verteilung der Mittel für die Investitionsfinanzierung und der Fortschreibung der Pläne sind die Bundesländer gesetzlich verpflichtet (§ 7 KHG), eine Einigung mit den Landeskrankenhausgesellschaften und den Krankenkassen zu suchen. ^[4] … Continue reading

Wie finanzieren sich denn nun deutsche Krankenhäuser?

Die Krankenhausfinanzierung erfolgt in Deutschland nach dem Prinzip der „dualen Finanzierung“: Die Betriebskosten der Krankenhäuser, also alle Kosten, die für die Behandlung von Patienten entstehen, werden von den Krankenkassen finanziert. Die Investitionskosten werden hingegen durch die Bundesländer finanziert (Paragraf 4 Nr. 1 KHG). Demzufolge entscheiden die Länder, wo ein Krankenhaus gebaut, erweitert oder geschlossen wird und finanzieren diese Investitionsmaßnahmen.
Die Betriebskosten werden dagegen durch leistungsgerechte Erlöse finanziert (Paragraf 4 Nr. 2 KHG). ^[5] … Continue reading

Lasst uns mal etwas genauer auf die Betriebskosten der Krankenhäuser schauen.

Alles beginnt mit der Krankenhausplanung der Bundesländer. Diese befasst sich, grob gesagt, mit der Planung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen und wirtschaftlich weitestgehend unabhängigen Krankenhäusern. Die einzelnen Länder stellen auf der Grundlage des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und der landeseigenen Krankenhausgesetze Krankenhauspläne auf, die wiederum Standorte und Entwicklungsbedarf darlegen und eine abgestufte Krankenhausversorgung gewährleisten müssen. Seit 2017 gibt es dafür auch durch den gemeinsamen Bundesausschuss entwickelte Qualitätsindikatoren, die bei der Planung berücksichtigt werden müssen.^[6]https://www.berlin.de/sen/gesundheit/themen/stationaere-versorgung/krankenhausplan/#:~:text=Ziel%20dieser%20Pl%C3%A4ne%20ist%20es,Planungsgrundlage%20bis%20zum%20Jahr%202025.

Werden Krankenhäuser im Rahmen der Krankenhausplanung der Bundesländer in den Landeskrankenhausplan aufgenommen werden, dann sind die Krankenkassen zur Erstattung der Behandlungskosten in diesen Krankenhäusern verpflichtet.

Die Vergütung erfolgt für somatische Behandlungen über das DRG-System (Diagnosis Related Group).

Der Mittelpunkt des DRG-Systems ist der Fallpauschalenkatalog. Er enthält über 1.200 abrechenbare Fallpauschalen, die das umfangreiche Behandlungsspektrum im deutschen Gesundheitssystem abbilden sollen. Jede einzelne dieser DRG-Leistungen hat einen Basispreis, welcher durch die Landesbasisfallwerte festgelegt wird. Diese wiederum verändern sich und werden jedes Jahr neu in den einzelnen Bundesländern von den Krankenkassen und den Krankenhausgesellschaften ausgehandelt.

Um zu vermeiden, dass Kliniken weiterhin versuchen, Kosten durch den Abbau von Personalausgaben im Bereich der stationären Pflege einzusparen, wurde die Finanzierung 2020 auf eine Kombination von Fallpauschalen (DRG) und einer Pflegepersonalkostenvergütung (Pflegebudget) umgestellt.

Kurz gesagt: Die Pflegepersonalkosten wurden aus den DRGs ausgegliedert und werden nun über ein Pflegebudget von den Krankenkassen pauschal abgegolten. Allerdings betrifft dies ausschließlich die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen, nicht etwa das OP-Personal oder die Funktionsbereiche.^[7]https://www.bundesgesundheitsministerium.de/krankenhausfinanzierung.html

Für die Bereiche der Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik gilt seit Inkrafttreten des Psych-Entgeltgesetzes (PsychEntgG) 2013 ein eigenes Abrechnungssystem (PEPP-System), welches sich stark am Krankenhausentgeltgesetz orientiert.

Und nun kommen wir zum Haken an der ganzen Sache.

Die Investitionskosten von Krankenhäusern werden grundsätzlich von den Bundesländern finanziert. Doch die Länder sind ihrer Verpflichtung zur Investitionsfinanzierung in den letzten Jahren immer weniger nachkommen.

So lagen die Investitionsmittel, die alle Bundesländer den Krankenhäusern im Jahr 2017 zur Verfügung gestellt haben, bei 2,98 Mrd. Euro.

1991 lag die Investitionsfinanzierung der Bundesländer noch bei 3,64 Mrd. Euro, d.h. es gab seitdem einen Abbau um 18 Prozent, während im gleichen Zeitraum die Krankenhausausgaben der Krankenkassen von 29 Mrd. Euro auf insgesamt 75 Mrd. Euro angestiegen sind. ^[8]https://www.vdek.com/vertragspartner/Krankenhaeuser/krankenhausfinanzierung.html

Damit ist der Anteil der Krankenhausfinanzierung der Länder seit 1991 von über 10 Prozent auf unter 4 Prozent gesunken. Diese Entwicklung der dauerhaften Unterfinanzierung verstärkt bei den Krankenhäusern den Anreiz ihre Leistungen auszuweiten, um die Kosten dennoch decken zu können. Beispielsweise dadurch, dass Patienten im Krankenhaus vermehrt IGeL-Leistungen, kurz: Selbstzahlerleistungen, angeboten werden oder der Patientendurchlauf erhöht wird.

Im Ergebnis verfügt Deutschland dadurch über eine ineffiziente Krankenhausstruktur: 40 Prozent der Krankenhäuser arbeiten mit Verlust, 13 Prozent sind von Insolvenz bedroht.^[9]https://www.bundesrechnungshof.de/de/veroeffentlichungen/produkte/beratungsberichte/2020/krankenhaeuser-seit-jahren-unterfinanziert-und-ineffizient

Habt ihr Fragen oder Anmerkungen rund um das Thema? Dann ab damit in die Kommentare :).